Направление на вмп образец

Бланк «Направление из поликлиники по форме № 057/У-04»

Направление на вмп образец

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. Это право реализуется через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа государственных гарантий). Эта программа ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

Программа государственных гарантий, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074, определяет виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно.

В Программе государственных гарантий также определены нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения.

В рамках Программы государственных гарантий бесплатно предоставляются:

  • первичная медико-санитарная , в том числе неотложная, медицинская помощь;
  • скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь;
  • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

В соответствии с Программой государственных гарантий в субъектах Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – территориальные программы государственных гарантий), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Гражданин Российской Федерации вправе ознакомиться с содержанием территориальной программы государственных гарантий в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, органе управления здравоохранением или территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.

Территориальные программы государственных гарантий включают перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования,

В случае нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации вы вправе обращаться:

  • к руководителю учреждения здравоохранения;
  • в страховую медицинскую компанию.

Если результаты рассмотрения вас не удовлетворил, вы можете обратиться в соответствующий орган управления здравоохранением (муниципального образования, субъекта Российской Федерации) по подчиненности учреждения здравоохранения, а также в территориальные фонды обязательного медицинского страхования или в территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения.

Если и здесь результаты рассмотрения вас не удовлетворили, вы вправе обращаться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, а также в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Все Федеральные государственные бюджетные учреждения   предоставляют медицинскую помощь, в том числе медицинскую реабилитацию,  как  на бесплатной (по системе ОМС), так и на платной основах.

Перечень медицинских документов необходимых для госпитализации:

  • Направление из поликлиники по форме №-057/У-04 из государственной поликлиники, к которой прикреплен пациент;
  • Выписку из истории болезни (эпикриз) или из амбулаторной карты (двухмесячной давности);
  • Результаты анализов двухмесячной давности:
    • ВИЧ;
    • RW;
    • Гепатит;
    • Общий анализ крови и мочи;
    • ЭКГ;
    • Заключение гинеколога (для женщин);
    • Заключение уролога (для мужчин).
    • Флюорографию годичной давности.
  • Паспорт;
  • Полис ОМС.

Для рассмотрения Врачебной комиссией медицинской организации медицинских документов пациента на предмет показаний и противопоказаний с целью предоставления медицинской помощи, в том числе проведения курса медицинской реабилитации,  и постановки пациента  в  лист ожидания на госпитализацию пациенту необходимо  выслать отсканированные документы, которые были перечислены выше, на электронную почту: psn1461@mail.ru с указанием контактного телефона пациента (или его представителя) для оперативной связи с ним, и затем позвонить по телефону: +7-495-992-26-53

Образец

бланка «Направление из поликлиники по форме №-057/У-04»

Скачать образец

 бланка «Направление из поликлиники по форме №-057/У-04»

Внимание:

Если у Вас возникли вопросы,

позвоните по телефону: +7-495-992-26-53.

Обратите внимание, что медицинскую помощь можно получит и на платной основе. 

Ниже приводятся условия по предоставлению и организации госпитализации в Федеральные медицинские центры, а также учреждения за рубежом.

Федеральные реабилитационные центры и Центры реабилитации за рубежом  предоставляет уникальную возможность получить в одном учреждении следующие медицинские услуги:

  1. Углубленное обследование по широкому спектру инструментальных и лабораторных методов диагностики,
  2. Консультации медицинских специалистов по более, чем 30 специальностям (в том числе предоставление «второго» медицинского мнения по основному диагнозу),
  3. Медицинскую реабилитацию по 30 заболеваниям,
  4. Непрерывное индивидуальное врачебное наблюдение за выявленными факторами риска здоровья пациентов.

Услуги предоставляются на платной основе по существующему на момент обращения Прейскуранту.

Для получения вышеперечисленных услуг  необходимо:

1. Обратиться пациенту или его доверенному лицу  по телефону: +7-495-992-26-53 и осуществить заявку на предоставление пациенту медицинских услуг.

2. После осуществления заявки необходимо представить во Врачебную комиссию следующие медицинские документы на электронную почту по адресу psn1461@mail.ru:

2.1. Выписку из медицинской карты стационарного (поликлинического) больного с указанием:

–  основного и сопутствующих заболеваний;

–  состояния пациента на текущий момент (оценка врача);

–  жалоб пациента;

–  результатов проведенного лечения на предыдущем этапе;

–  необходимости прохождения курса реабилитации в условиях стационара;

–  перспективы восстановления функций (наличие высокого реабилитационного потенциала);

–  целей проведения реабилитационных мероприятий.

2.2. Клинический анализ крови и мочи (давностью до 1-2 мес.);

2.3. Анализ крови на RW (до 2 мес.);

2.4. Анализ крови на ВИЧ 1/2, гепатиты (до 2 мес.);

2.5. Электрокардиограмму (до 2 мес.);

2.6. и другие имеющиеся медицинские документы по необходимости.

ВНИМАНИЕ:  

Все анализы и методы исследования должны быть  на отдельных бланках с ясно различимыми штампами и печатями лечебного учреждения.

3. Врачебная комиссия рассмотрит в течение 1-3 дней и проинформирует пациента или его доверенное лицо о:

3.1. Возможности предоставления медицинских услуг в следующих условиях:

– специализированном стационаре,

– амбулаторно-поликлиническом учреждении,

– санаторно-курортном учреждении.

3.2. Реабилитационном потенциале пациента,

3.3. Длительности курса реабилитации;

3.4. Дате начала проведения медицинской реабилитации,

3.5. Стоимости курса реабилитации.

4. При согласии пациента или его доверенного лица получить медицинские услуги, Вам будет выставлен счет на оплату предоставляемых  услуг согласно Прейскуранта на момент обращения пациента.

5. После сто процентной предоплаты выставленного счета Вам будут представлены  услуги медицинской реабилитации.

ВНИМАНИЕ: 

Организация проведения курса медицинской помощи начинается сразу после поступления денег на счет реабилитационного центра.

Хотите получить медицинскую реабилитацию на платной основе?Интересует медицинская реабилитация  после различных заболеваний и травм ?

Получите профессиональную консультацию специалиста по организации медицинской реабилитации!

Онлайн-заявка

или 
Позвоните +7-495-992-26-53

Источник: http://medtelecom.ru/blank-napravlenie-iz-polikliniki-po-forme-057-u-04/

О медицинской документации для высокотехнологичной медицинской помощи, приказ комитета здравоохранения курской области от 25 марта 2020 года №192

Направление на вмп образец

В соответствии с распоряжением Губернатора Курской области N 60-рг “О введении режима повышенной готовности” на территории Курской области приказываю:

1.

Главным врачам учреждений здравоохранения, подведомственных комитету здравоохранения Курской области, прекратить подготовку медицинских документов и направление пациентов для оказания плановой высокотехнологичной медицинской помощи в комитет здравоохранения, для оказания экстренной высокотехнологичной медицинской помощи полный пакет медицинской документации пациентов передавать в комитет здравоохранения Курской области нарочно (курьером) 2 раза в неделю (понедельник и четверг) с 9 до 13 часов.

2. Пакет медицинских документов для высокотехнологичной медицинской помощи взрослого населения должен содержать:

– оформленную в 2020 году подробную выписку из истории болезни (эта выписка должна быть отпечатана на компьютере в 3 экземплярах и содержаться в электронном виде на диске CD-RW или на Flash-карте);

– для эндопротезирования снимки суставов в электронном виде (на Flash-карте);

– направление гражданина для оказания ВМП и протокол заседания Врачебной комиссии;

– ксерокопии в 1 экземпляре следующих документов: паспорт гражданина РФ (2 страницы, с фото и данными о прописке), медицинский страховой полис (с двух сторон), страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (СНИЛС), справку об инвалидности (с двух сторон (при ее наличии));

– заполненное пациентом заявление на обработку персональных данных (приложение N 1);

– заполненное пациентом заявление на открытие талона ВМП (приложение N 2).

3. Пакет медицинских документов для высокотехнологичной медицинской помощи детского населения должен содержать:

– оформленную в 2020 году подробную выписку из истории болезни (эта выписка должна быть отпечатана на компьютере в 3 экземплярах и содержаться в электронном виде на диске CD-RW или на Flash-карте);

– направление гражданина для оказания ВМП и протокол заседания Врачебной комиссии;

– ксерокопии в 1 экземпляре следующих документов: паспорт гражданина РФ одного из родителей (3 страницы: с фото, данными о прописке, страница, где вписан ребенок), свидетельство о рождении и вкладыш гражданства РФ, медицинский страховой полис ребенка (с двух сторон), страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (СНИЛС) ребенка, справку об инвалидности ребенка (с двух сторон (при ее наличии));

– заполненное родителями заявление на обработку персональных данных (приложение N 1);

– заполненное родителями заявление на открытие талона ВМП (приложение N 3).

4. Контроль над исполнением приказа возложить на первого заместителя председателя комитета здравоохранения Курской области И.В. Забелину.

5. Приказ вступает в силу со дня его подписания.

Первый заместительПредседателя комитета

И.В.ЗАБЕЛИНА

Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных (Форма N 1-ВМП)

Приложение N 1к приказукомитета здравоохраненияКурской области

от 25 марта 2020 г. N 192

┌═════════════════‰ #В комитет здравоохранения

│  Форма N 1-ВМП  │                               Курской области#

└═════════════════…

    Я, ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   органу   исполнительной   власти   субъекта   РФ  в  сфере

здравоохранения комитету  здравоохранения  на   обработку  и  использование

данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении, с целью организации оказания

высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

                   (женский, мужской – написать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность                  Паспорт гражданина РФ

___________________________________________________________________________

               (серия и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________

                                  (почтовый адрес по месту регистрации)

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

               (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

___________________________________________________________________________

6.  Наименование  страховой медицинской компании, N страхового медицинского

полиса обязательного медицинского страхования

___________________________________________________________________________

7. Страховой номер СНИЛС

___________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество),

___________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

9. Дата рождения законного представителя

___________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

    (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

___________________________________________________________________________

        (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

    Примечание:  пункты  с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

           (нужное подчеркнуть)

    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

                                (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

зарегистрированы

                  (N Талон на оказание ВМП)

Приняла

             (дата приема               (подпись

              заявления)               специалиста)

———————————————————— (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)

(N Талон на оказание ВМП)

Приняла

             (дата приема               (подпись

              заявления)               специалиста)

Приложение N 2. Заявление на оказание ВМП

Приложение N 2к приказукомитета здравоохраненияКурской области

от 25 марта 2020 г. N 192

“Направление на предоставление гражданам

                                   Российской Федерации, проживающим в

                                   Курской области, высокотехнологичной

                                   медицинской помощи”

           В комиссию комитета здравоохранения Курской области.

                         Заявление на оказание ВМП

ФИО пациента

__________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________

Адрес регистрации по месту жительства

Фактический адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность – @ПАСПОРТ@

@серия@

@номер@

Выдан кем,

когда

Контактные телефоны

Электронный адрес

Социальный статус заявителя

Инвалидность

Дошкольник

I группа

Учащийся

II группа

Работающий

III группа

Неработающий

Ребенок-инвалид

Пенсионер

От получения набора социальных услуг (социальной услуги – бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно) отказался

Да

Нет

(нужное подчеркнуть)

ФИО законного представителя (доверенного лица) пациента

Адрес регистрации

Фактический адрес проживания

@ПАСПОРТ

законного

представителя

пациента@

@серия@

@номер@

Выдан кем, когда

Документ,

подтверждающий

полномочия

законного

представителя

(наименование документа)

серия

N

выдан

Прошу рассмотреть мои (лица, в отношении которого я осуществляю полномочия законного представителя (доверенного лица) медицинские документы с целью принятия решения о направлении их в медицинскую организацию

______________________________________________________________________________

(указать наименование медицинской организации)

для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Согласен (на) на передачу лично мне (доверенному лицу) сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении

К заявлению прилагаю:

Отметка специалиста комитета в получении

1

копия паспорта гражданина Российской Федерации

на __ л

2

копия свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет)

на __ л

3

копия полиса обязательного медицинского страхования пациента

на __ л

4

копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента

на __ л

5

справка МСЭ об инвалидности (при наличии)

на __ л

В случае обращения законного представителя (доверенного лица):

1

копия паспорта гражданина Российской Федерации

на __ л

2

Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя

на __ л

Дата заполнения

Подпись

Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3к приказукомитета здравоохраненияКурской области

от 25 марта 2020 г. N 192

                                 Председателю комитета

                                 здравоохранения Курской области

                                 Е.А. Палферовой

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 место прописки: __________________________

                                 __________________________________________

                                 место фактического проживания: ___________

                                 __________________________________________

                                 паспорт: _________________________________

                                 __________________________________________

                                 код подразделения: _______________________

                                 тел.

    Прошу направить моего ребенка

___________________________________________________________________________

_________________________ г.р., для оказания ВМП в ________________________

    К   заявлению  прикладываю  копии:  свидетельства  о  рождении/паспорта

ребенка, мед. полиса, СНИЛСа, справки об инвалидности, паспорта родителя.

Дата и подпись

Источник: http://docs.cntd.ru/document/570897771

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.